一聽(tīng)要做手術(shù)，陳先生猶豫了，決定先出院，過(guò)段時(shí)間再檢查。
高血壓太常見(jiàn)了
我國(guó)18歲以上成年人高血壓患病率為27.9%①
絕大部分高血壓是原發(fā)性的，病因不明
需要終身服用降壓藥
但是也要注意有一些是繼發(fā)性高血壓
是由其他器官或系統(tǒng)的疾病所導(dǎo)致的高血壓
病因明確，需要治療高血壓背后的疾病
原醛，就是其中一種
在美國(guó)，繼發(fā)性高血壓
大約占高血壓患者15%左右
尤其在40歲以下的成年人中
繼發(fā)性高血壓比例更高，約占30%②
如果高血壓合并以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況
則需要積極進(jìn)行原醛篩查③
持續(xù)性血壓>160/100mmHg、難治性高血壓*
早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40歲）腦血管意外家族史
*聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓仍>140/90mmHg，或聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓才能達(dá)到140/90mmHg。
3年來(lái)，陳先生不規(guī)律口服補(bǔ)鉀藥物，雖然血壓可以控制在140/90mmHg以下，但是血鉀始終偏低，無(wú)法維持在正常范圍，于是下定決心再一次住院檢查。
線索二 循序漸進(jìn)的內(nèi)分泌功能檢查
腎上腺是位于腎臟上方的內(nèi)分泌腺體，醛固酮為腎上腺皮質(zhì)分泌的激素之一。
內(nèi)分泌激素異常相關(guān)疾病的診斷往往遵循：篩查試驗(yàn)（初步懷疑激素升高或降低）→確證試驗(yàn)（定性診斷，確實(shí)存在激素升高或降低）→分型診斷（或定位診斷，明確激素分泌異常發(fā)生在激素調(diào)節(jié)過(guò)程的什么環(huán)節(jié)）。
因此內(nèi)分泌科鄭芬萍主任醫(yī)師安排了一系列內(nèi)分泌激素篩查及確證試驗(yàn)，最終確定陳先生腎上腺產(chǎn)生了過(guò)多的“醛固酮”激素，導(dǎo)致他長(zhǎng)期的高血壓和低鉀血癥，到此，陳先生被明確診斷“原醛”。
“醛固酮增多癥”，顧名思義，是一組因醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致的疾病，主要表現(xiàn)為高血壓、低血鉀；“原發(fā)”提示病因來(lái)源于腎上腺本身，占所有高血壓的5-10%，在難治性高血壓中占20%左右。
因此，需要進(jìn)一步做腎上腺增強(qiáng)CT進(jìn)行分型判斷（腺瘤或增生），同時(shí)排除腎上腺皮質(zhì)腺癌（一般為單側(cè)，直徑＞4cm）。
陳先生在3年前住院期間曾做過(guò)一次腎上腺CT，當(dāng)時(shí)提示“左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)”，這次住院復(fù)查腎上腺卻發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腎上腺都存在腺瘤樣結(jié)節(jié)，左側(cè)腺瘤個(gè)頭大，時(shí)間長(zhǎng)，但右側(cè)同樣有兩枚結(jié)節(jié)。
到底哪一邊是“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;呢？這讓人有些摸不著頭腦了。
對(duì)陳先生來(lái)說(shuō)，似乎3年前就出現(xiàn)的左側(cè)腺瘤更具備“兇手”的特征，但是，就像電視劇里的劇情一樣，一出場(chǎng)就滿臉寫著“我是壞人”的，并不一定是真正的兇手，幕后大BOSS有時(shí)會(huì)很好地掩藏自己的身份。
還有沒(méi)有更準(zhǔn)確，更進(jìn)一步的檢查來(lái)進(jìn)行分型診斷呢？
撥開(kāi)迷霧的殺手锏
雙側(cè)腎上腺靜脈采血
雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）是采用介入手段，進(jìn)入雙側(cè)腎上腺靜脈分別采血測(cè)醛固酮，來(lái)比較雙側(cè)腎上腺是否存在優(yōu)勢(shì)分泌，同時(shí)采下腔靜脈血來(lái)明確穿刺是否成功。
AVS是目前公認(rèn)的原醛分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，靈敏度和特異度均可達(dá)到95%以上，明顯優(yōu)于腎上腺CT，但AVS是有創(chuàng)操作，價(jià)格比較昂貴，且存在穿刺失敗可能。
年齡小于35歲，腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤，對(duì)側(cè)腎上腺正常；
腎上腺手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者（不手術(shù)）；
已證實(shí)為家族性醛固酮增多癥Ⅰ型或家族性醛固酮增多癥Ⅲ型。③
而陳先生原醛診斷明確，存在雙側(cè)腎上腺病變（腺瘤），存在AVS適應(yīng)證。
于是請(qǐng)介入科陳仁彪主治醫(yī)師為陳先生進(jìn)行了AVS檢查，操作過(guò)程順利，穿刺成功，經(jīng)過(guò)分析，校正后醛固酮右側(cè)是左側(cè)的33.6倍，果然找出了“真兇”，是在右邊！
經(jīng)過(guò)一系列抽絲剝繭的檢查，終于確定了“兇手”的位置（右側(cè)腎上腺），陳先生隨即轉(zhuǎn)到泌尿外科陳藝成副主任醫(yī)師的醫(yī)療組繼續(xù)治療。
根據(jù)“中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥專家共識(shí)③”，陳藝成副主任醫(yī)師綜合考慮陳先生情況后，進(jìn)行了腹腔鏡下右側(cè)腎上腺切除術(shù)。
手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后第2天和第4天，在未進(jìn)行補(bǔ)鉀治療的情況下，復(fù)查血鉀已恢復(fù)正常！
術(shù)后第2天復(fù)查醛固酮為4.39（參考范圍3.0-23.6）ng/dL，也較術(shù)前（24.1ng/dL）明顯下降。
陳先生出院后在未服用降壓藥物的情況下，自測(cè)血壓波動(dòng)在110-120/70-90mmHg，出院后2周，陳先生再次回到內(nèi)分泌科鄭芬萍主任醫(yī)師診室，門診測(cè)血壓126/89mmH，復(fù)查血鉀4.06mmol/L，醛固酮5.52ng/dl，腎素13.03μIU/mL，不僅醛固酮在正常范圍，術(shù)前被抑制的腎素也恢復(fù)到正常范圍。
今年9月（術(shù)后10個(gè)月），陳先生再次來(lái)門診復(fù)查，血鉀、血壓、醛固酮、腎素均在正常范圍，左側(cè)腎上腺影像學(xué)與去年相比沒(méi)有明顯變化。
至此，陳先生的診斷和治療暫時(shí)畫上了圓滿的句號(hào)，回去之后監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查血鉀，每年復(fù)查觀察左側(cè)腎上腺腺瘤情況。
高血壓作為一種常見(jiàn)慢性病，絕大部分為原發(fā)性高血壓，但要注意識(shí)別繼發(fā)性高血壓的可疑信號(hào)，比如多藥聯(lián)合血壓控制不佳、慢性腎臟疾病、體重進(jìn)行性增加、高血壓同時(shí)合并低鉀血癥等。如果有可疑的高血壓，要及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診篩查，找出背后隱藏的兇手
